Gelieve het formulier in te vullen. Dit is verplicht sinds 14/08/20 en we kunnen u niet van dienst zijn totdat dit is voltooid. Lees en volg de veiligheidsrichtlijnen onder het formulier. Hartelijk dank voor uw medewerking!

Covid-19 Track & Trace

Hoe voel je je vandaag?

Voor-en achternaam

Tabelnummer:

Telefoon

Adres

Mijn lichaamstemperatuur is lager dan 37,5 °C

Ik ervaar de symptomen niet: koorts, hoesten, keelpijn

Ik ben de afgelopen 14 dagen niet in nauw contact geweest met een Covid-19-patiënt

Time

Choose a time

Datum

Ik verklaar dat de informatie die ik heb verstrekt juist en volledig is

Bedankt voor het indienen!