Будь ласка, заповніть форму. Це є обов’язковим з 14/08/20, і ми не зможемо обслуговувати вас, поки це не буде завершено. Будь ласка, прочитайте та дотримуйтесь правил безпеки під формою. Щиро дякуємо за співпрацю!

Відстеження та відстеження Covid-19

Як ви себе почуваєте сьогодні?

Повне ім'я

Номер таблиці

Телефон

Адреса

Температура мого тіла нижча за 98,6°F/37,5°C

Я не відчуваю симптомів: підвищення температури, кашель, біль у горлі

За останні 14 днів я не контактував із пацієнтом на Covid-19

Time

Choose a time

Дата

Я заявляю, що інформація, яку я надав, є точною та повною

Дякуємо за подання!